Abrechnungen im Spezialfall Corona

Spezielle Vergütung für Patienten mit Warnhinweis aus der Corona App.

Die neuen EBM-Ziffern 02402, 32811, 12221 und 40101 honorieren Leistungen, die Praxen und Labore für Patienten erbringen, die aufgrund einer Warnung aus der App behandelt werden. Die Leistungen werden extrabudgetär vergütet. 

EBM-Ziffer 02402: Abstrich und/oder Gespräch nach Warnhinweis. 91 Punkte (€ 10) einmal am Behandlungstag. Sie kann neben der Versicherten- bzw. Grundpauschale abgerechnet werden. Sie ist immer dann möglich, wenn der Patient aufgrund eines Warnhinweises aus der App Ihre Praxis aufsucht. Bei allen anderen (kurativen) Patienten kann die Ziffer nicht genutzt werden. Hier sind Beratung sowie der Abstrich Bestandteil der Versicherten – bzw. Grundpauschale. Sie erhalten über die neue Ziffer für „Patienten mit Warnhinweis“  also ein zusätzliches Honorar.
Wird diese Ziffer genutzt, können weitere in diesem Zusammenhang berechnete Leistungen nicht mit der 88240 gekennzeichnet werden.

Für die Laboruntersuchung auf SARS-CoV-2 soll eigentlich das neue Muster 10 C verwendet werden. Bis dieses vorliegt, geben Sie bitte im Auftragsfeld auf dem Muster 10 die Ziffer 32811 an.
Denken Sie bitte auch an die Ausnahmekennziffer 32006 (meldepflichtige Erkrankung) in Ihrer Abrechnung. So sorgen Sie dafür, dass die Untersuchung den Fallwert nicht belastet.

Beispiel für die Abrechnung eines „Patienten mit Warnhinweis“
EBM-Ziffer 02402    Abstrichentnahme und/oder Gespräch                
EBM-Ziffer 03000    Versichertenpauschale           
EBM-Ziffer 32006    Ausnahmekennziffer

Beispiele Kodierung: 
U99.0 G  Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf SARS-CoV-2 
Z11 G      Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf infektiöse und parasitäre Krankheiten

Zusätzlich bei positivem Testergebnis: 
U07.1 G – COVID-19-Virus nachgewiesen 
Z22.8 G – Keimträger sonstiger Infektionskrankheiten 
(Z20.8 G – Kontakt mit und Exposition gegenüber sonstigen übertragbaren Krankheiten – kann angegeben werden)

(Weitere Details zur Kodierung s. u.) (bezieht sich auf einen Artikel auf der Homepage)

Die EBM-Ziffern 32811, 12221 und 40101 rechnet das Labor ab. Die neuen Ziffern bedeuten hier kein zusätzliches Honorar im Vergleich zur „normalen“ Abrechnung der Untersuchung. Sie sorgen vielmehr dafür, dass die Leistungen extrabudgetär, also immer zu 100% vergütet und nicht quotiert werden. 

Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der KBV.

 

„Hygienezuschlag“ in der GOÄ-Abrechnung bis 30.09. möglich

Damit Ärzte den zusätzlichen Aufwand für Hygienemaßnahmen während der Corona-Pandemie abbilden können, ermöglichen die GOÄ-Verantwortlichen wie die BÄK und der PKV-Verband, dass eine Art „Hygienezuschlag“ abgerechnet werden kann.

Der Arzt berechnet für aufwändigere Hygienemaßnahmen im Zuge der COVID-19-Pandemie analog die GOÄ-Ziffer 245 (Faktor 2,3 = € 14,74). Über den Faktor 2,3 kann nicht gesteigert werden.

Die A245 darf

  • bei Behandlungen in der Praxis oder beim Hausbesuch genutzt werden.
  • bei mehreren persönlichen Arzt-Patientenkontakten am Tag mehrfach berechnet werden (Diagnosen, Uhrzeit und Begründung in der Rechnung angeben).
  • mehrfach im Behandlungsfall neben der 1 und 5 abgerechnet werden.
  • durch die Kosten nach § 10 GOÄ ersetzt werden, wenn diese über € 14,74 liegen, bei mehr als € 25,56 müssen die Belege beigefügt werden.
  • nur dann bei Blutentnahmen berechnet werden, wenn zusätzlich eine ärztliche Beratung/Untersuchung erfolgte.
Beispiel: 1.1:

1| Beratung (€ 4,66 x 2,3 = € 10,72), 5 | symptombezogene Untersuchung (€ 4,66 x 2,3 = € 10,72), A245 | Hygieneaufwand COVID-19 Pandemie (€ 6,41 X 2,3 = € 14,74) = € 36,19

Beispiel 2.1:

3 | eingehende Beratung (€ 8,74 x 2,3 = € 20,10), 7 | vollständige Untersuchung (€ 9,33 x 2,3 = € 21,46), A245 | Hygieneaufwand COVID-19 Pandemie (€ 6,41 X 2,3 = € 14,74) = € 56,30

Der Hygienezuschlag ist kein „Muss“, daher kann man die abgerechneten Leistungen auch mit der Begründung „erhöhter Hygieneaufwand Corona“ über den Schwellenwert steigern. Allerdings darf der Hygienezuschlag nach A245 dann nicht berechnet werden.

Beispiel 1.2:
1| Beratung (€ 4,66 x 3,5 = € 16,31), 5 | symptombezogene Untersuchung (€ 4,66 x 3,5 = € 16, 31) = € 32,62
 
Beispiel 2.2:

3 | eingehende Beratung (€ 8,74 x 3,5 = € 30,59), 7 | vollständige Untersuchung (€ 9,33 x 3,5 = € 32,66) = € 63,25

Die Praxis kann also im Einzelfall entscheiden, wie sie ihre Leistungen nach tatsächlichem Aufwand berechnet.  

Trotz Hygienezuschlag kann man dann über den Schwellenwert steigern, wenn sich die Steigerung aus der medizinischen Behandlung begründen lässt, z. B. GOÄ-Ziffer 7 | Untersuchung Brust– und Bauchorgane, Faktor 3,2.

Der stationäre Bereich ist von dieser Regelung ausgenommen.

Neu: Die Regelungen gelten rückwirkend ab 09. April 2020 und wurden verlängert bis zum 30.09.2020.

Zusätzlich wurden Regelungen zum Einsatz telemedizinischer Leistungen und dem vermehrten Einsatz telefonischer Beratungen beschlossen.

Mehrfache Berechnung der GOÄ-Ziffer 3. Bei längeren telefonischen Beratungen über 10 Minuten kann die Ziffer mehrfach, für jeweils 10 vollende Minuten, berechnet werden. In einer Sitzung bis zu viermal (bei > 40 Minuten). Im Behandlungsfall sind maximal 4 Telefon-Beratungen möglich. Eine Steigerung über den Schwellenwert von 2,3 ist nicht erlaubt.

Abrechnungsbeispiel: 3 | Beratung mind. 10 min x 3 (Zeitaufwand 32 Minuten) (Erläuterung komplexes Krankheitsbild, Risikopatient) € 20,10 (GOÄ 2,3) x 3 = € 60,30.

Diese Regelungen gelten rückwirkend ab dem 05. Mai 2020 und bis zum 31. Juli 2020.

Diese Abrechnung ist nur möglich, wenn der Patient pandemiebedingt nicht zum Arzt gehen kann bzw. eine Videosprechstunde nicht möglich ist.

Psychotherapeutische Leistungen, bei denen grundsätzlich ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt für die Berechnung notwendig ist, können in Ausnahmefällen (Umstände durch die COVID-19-Pandemie) und unter Berücksichtigung der berufsrechtlichen Sorgfaltspflichten per Videosprechstunde oder telefonisch durchgeführt werden. Dies betrifft die GOÄ-Ziffern: 801, 804, 806 – 8, 817, 846, 849, 860, 861, 863, 870, 885, 886.

Die Regelungen gelten rückwirkend ab dem 05. Mai 2020 und bis zum 30. September 2020.

Weitere Informationen finden Sie in der Bekanntmachung der Bundesärztekammer.

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Zum 01.06. zusätzlicher Kode bei SARS-CoV-2/COVID-19

Zu diesen schon bekannten „COVID -19-Kodes“....

  • U07.1 ! Für Fälle bei denen COVID-19 durch einen Labortest auf SARS-CoV-2 bestätigt wurde und
  • U07.2 ! Für Fälle, wenn bei dem Erkrankten die Kriterien des Robert-Koch-Instituts (RKI) vorliegen, aber das SARS-CoV-2 nicht mit einem Labortest nachgewiesen wurde

... kommt ein weiterer hinzu:

  • U.99.0 !  Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf SARS-CoV-2

Mit diesem neuen Kode kennzeichnen Praxen die Fälle, bei denen ein Labortest ohne klinischen Verdacht durchgeführt wurde und das Ergebnis negativ ist.

Beim Kodieren wird das „!“ nicht angegeben und der Kode nur mit „G“ gekennzeichnet, z. B. U07.1 G. Nicht verwendet werden die Zusatzkennzeichen: Verdacht („V“), Ausschluss („A“) oder Zustand nach („Z“).

Alle drei Kodes sind Zusatz- bzw. Sekundärkodes, die mit mindestens einem weiteren Kode kombiniert werden müssen. Wichtige Diagnoseschlüssel (Primärkodes) für COVID-19-Fälle sind:

  • J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege nicht näher gekennzeichnet
  • J12.8 Pneumonie durch sonstige Viren
  • Z11 Spezielle Verfahren zur Untersuchung auf infektiöse und parasitäre Krankheiten – als Primärkode zur U99.0 !
  • Z20.8 Kontakt mit und Exposition gegenüber sonstigen übertragbaren Krankheiten, wenn bei dem Erkrankten die Kriterien des RKI zutreffen
Beispiel 1:

Patient mit Krankheitszeichen (Husten, Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl) mit Kontakt zu einem COVID-19-Fall, Labortest auf SARS-CoV-2 positiv: J06.9 G, Z20.8 G, U07.1 G 

Beispiel 2:

Patient mit klinisch und röntgenologisch bestätigter Pneumonie. In der Pflegeeinrichtung gehäuftes Auftreten von Lungenentzündungen, ein epidemischer Zusammenhang mit COVID-19 ist wahrscheinlich, Labortest negativ: J12.8 G, Z20.8 G, U07.2 G | SARS-CoV-2 wiederholt, positiv:  J12.8 G, Z20.8G U07.1 G

Beispiel 3:

Patient ohne COVID-spezifische Krankheitszeichen aber möglicher Kontakt mit SARS-CoV-2 positiven Patient möglich, Labortest veranlasst, negativ: Z11 G, U99.0 G

Informationen zur den Kodes U07.1 ! und U07.2 ! finden Sie unter hier und zum Kode U99.0 ! unter hier.

 

Kennziffer 88240 sichert extrabudgetäre Vergütung bei Corona-Fällen

Im Zusammenhang mit dem Coronavirus erbrachte Leistungen werden extrabudgetär vergütet. Seit dem 01.04. kennzeichnet die Praxis nicht mehr den Fall, sondern dokumentiert die 88240 an jedem Tag, an dem der Patient wegen des klinischen Verdachts oder bei nachgewiesener Infektion behandelt wird. Damit bekommt die Praxis alle an diesen Tagen erbrachten Leistungen  - neben der Versicherten,- Grund- oder Konsiliarpauschale - extrabudgetär vergütet.

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32006 | SARS-CoV-2 Laboruntersuchungen belasten nicht Ihren Fallwert

Die PCR-Untersuchung auf SARS-CoV-2 ist eine Kassenleistung. Die entsprechende Abrechnungsziffer (32816) ist Bestandteil des Ziffernkranzes der Ausnahmekennziffer 32006. Um ihren Fallwert zu entlasten ist es darum wichtig, dass Praxen in Ihrer Abrechnung bei diesen Fällen die 32006 angeben.

Auch im 3. Quartal: Videosprechstunde unbegrenzt möglich

Normalerweise können nur 20% der Behandlungsfälle in einer Videosprechstunde behandelt werden. Damit während der aktuellen Corona-Pandemie möglichst wenig erkrankte Patienten in die Praxis kommen, wurde diese Begrenzung aufgehoben. Dies gilt für alle Indikationen und auch für Patienten, die bisher nicht in Ihrer Praxis waren.  

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Übersicht wichtiger Ziffern für "Corona-Fälle" in der Hausarztpraxis

 

EBM Nr. 

Legende

Euro

Anmerkungen

03000

Versichertenpauschale

12,53 – 24,72

 

02402

Abstrich und/oder Gespräch nach Warnhinweis per App

10,00

Kann auch abgerechnet werden, wenn nur die Beratung stattgefunden hat.

32006

Kennziffer Labor

 

Verdacht auf meldepflichtige Erkrankung

88240

Kennzeichnung Coronavirusfall

 

Extrabudgetäre Bezahlung

03230

Gespräch mind.10 Min.

14,06

Budget 64 Pkt./FAll

01102

Inanspruchnahme Samstag 7-19 Uhr

11,10

 

01444

Zuschlag Authentifizierung

1,10

Erfassung unbekannter Patient in Videosprechstunde

01450

Zuschl.Vers.Pausch.b.Videosprechstd

4,39

Seit März keine Höchstwertregelung mehr

01451

Anschubföderung Videosprechstunde

10,11

Seit März keine Höchstwertregelung mehr

88220

Kennzeichnung eines Arzt Patienten-Kontaktes nur per Videosprechstunde

 

 

 

Mehr auch auf der Corona-Themenseite der KBV.  

Ihre Fragen beantworten wir gerne über fragen_ebmgoae@bioscientia.de.

 

Allgemeine aktuelle Abrechnungsthemen

Abrechnungsregeln für telemedizinische Leistungen in der GOÄ

Um Klarheit zu schaffen wie bei Privatpatienten telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, hat die Bundesärztekammer Abrechnungsempfehlungen veröffentlicht.

Die Regelungen im Detail:

GOÄ-Ziffer Legende* | Bemerkung
A1 Beratung durch den Arzt mittels Email – Chat und SMS ausgeschlossen.
1 und 3 Beratung durch den Arzt in der Videosprechstunde - Hier wurde klargestellt: die Videosprechstunde ist eine besondere Ausführung der Beratung via "Fernsprecher" und muss daher nicht analog abgerechnet werden.
A5 Visuelle symptomatische klinische Untersuchung mittels Videoübertragung (z. B. Videosprechstunde).
A2 Ausstellung von Rezepten [….] mittels Videotelefonie, Email durch Medizinische Fachangestellte – Chat und SMS ausgeschlossen.
60 Vorstellung eines Patienten in einer interdisziplinären und/oder multiprofessionellen Videokonferenz – GOÄ-Ziffer 60 „Konsiliarische Erörterung“.
A60 „Telekonsil“ – Gemeinsame ärztliche Fallbeurteilung im Rahmen diagnostischer Verfahren wie CT-, MRT- und Röntgenuntersuchungen etc. (GOÄ-Ziffer 60  originär: Konsiliarische Erörterung“).
A70 Medikationsplan – Erstellung/Aktualisierung und elektronische Versendung (GOÄ-Ziffer 70 originär: kurze Bescheinigung).
A76 Verordnung und Einweisung in digitale Gesundheitsanwendungen (GOÄ-Ziffer 76 originär: schriftlicher Diätplan).
A661 Telemetrische Funktionsanalyse einer Herzschrittmachers, Defibrillators oder CRTs, wenn Daten über eine größere Entfernung übertragen werden müssen. Größere Entfernung bedeutet z. B. der Arzt ist in der Praxis, der Patient zu Hause. (GOÄ-Ziffer 661 originär: Impulsanalyse und EKG zur Überwachung eines implantierten Schrittmachers).

* zur Übersichtlichkeit teilweise gekürzt.

Zuschläge zu den Beratungen und Untersuchungen können ebenfalls abgerechnet werden.

Die Ärztekammer empfiehlt bei der Rechnungsstellung „im Sinne der Transparenz und Nachvollziehbarkeit“ die telemedizinische Leistungserbringung im Klartext und ggf. mit der jeweiligen Mindestdauer anzugeben.

Weitere Informationen wie die vollständigen Legenden finden Sie hier.

PrEP auch für Hausärzte

Seit 01.09.2019 ist die HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) Kassenleistung, eingeordnet in das EBM-Kapitel 1.7  (Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen….). Die Vergütung ist extrabudgetär.

Aktuell sind hauptsächlich HIV-Schwerpunkttherapeuten mit entsprechende einer Genehmigung der KV gemäß Anlage 33 zum Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) berechtigt die Beratungsleistungen (EBM-Ziffern 01920 – 01922) abzurechnen. Diese Fälle müssen mit Diagnoseschlüssel Z 29.22 codiert werden.

Die Laborleistungen (EBM-Ziffern 01930 – 01936) dürfen grundsätzlich von Laborärzten und von Ärzten, die eine Genehmigung für die Erbringung dieser Leistungen haben, abgerechnet werden.

Es ist aber vorgesehen, dass sich weitere Fachgruppen, wie Hausärzte, qualifizieren können, um diese Leistungen abzurechnen. Die Qualifizierung zur Genehmigung ist in §4 Abs 2 der Qualitätsvereinbarung zur HIV-Präexpositionsprophylaxe (Anlage 33 zum BMV-Ä) festgelegt.

Die  fachliche  Befähigung  gilt  abweichend  von  Absatz  1  auch  als  erfüllt,  wenn  die  folgenden Voraussetzungen nachgewiesen werden:

1. Die Berechtigung zum  Führen  einer  Facharztbezeichnung  im  Gebiet  Allgemeinmedizin, Innere Medizin, Kinder- und Jugendmedizin, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Urologie oder Haut- und Geschlechtskrankheiten, 

2. eine mindestens 16-stündige Hospitation in einer ambulanten oder stationären Einrichtung zur medizinischen Betreuung von HIV-/Aids-Patienten, welche den Anforderungen nach Absatz 3 entspricht, 

3. Nachweis von fachlicher Kompetenz durch die   Präsenz   bei   der   Behandlung von mindestens 15 Personen mit  HIV/Aids  und/oder  mit  PrEP;  dies  kann  im  Rahmen  von  bisheriger Berufstätigkeit oder der unter Absatz 2 b genannten Hospitation erfolgen und durch entsprechende Zeugnisse bzw. Hospitationsbescheinigung belegt werden, 

4. theoretische Kenntnisse im Bereich „HIV/Aids“ und sexuell übertragbare Infektionen durch die Erlangung von  8  Fortbildungspunkten  innerhalb  von  einem Jahr  vor  Antragstellung  sind     vorhanden. Hospitationen können hierbei nicht angerechnet werden.

So soll eine bedarfsgerechte und flächendeckende Versorgung erreicht werden.

Anspruch auf die Leistung haben Versicherte, mit einem substanziellen HIV-Infektionsrisiko die das 16. Lebensjahr vollendet haben. Dazu zählen (geregelt in Paragraf 2 Anlage 33 BMV-Ä, hier kurz zusammengefasst):

  • Männer die Sex mit Männer (MSM) ohne Kondome haben
  • Personen mit HIV-positivem Partner, der eine bestimmte Menge HI-Viren im Blut hat
  • Drogenabhängige, die keine sterilen Spritzen verwenden
  • Personen, die Sex mit einer Person hatten, bei der wahrscheinlich eine nicht diagnostizierte HIV-Infektion vorliegt

Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der KBV.

Grundsätzliches

Die neue Zervixkarzinom-Früherkennung: Inhalte – Abrechnung - Anforderung

Seit 01.01.2020 können alle gesetzlich versicherten Frauen ab einem Alter von 20 Jahren das neue Vorsorge-Angebot in Anspruch nehmen.

Die medizinischen Inhalte

  • Die anspruchsberechtigten Frauen werden mit einem Einladungsschreiben über die Möglichkeiten des Früherkennungsprogramms informiert. Erstmals bei Erreichen des 20. Lebensjahr, danach alle 5 Jahre, zuletzt bei Erreichen des 65. Lebensjahrs. 
    - Frauen zwischen 20 und 35 haben Anspruch auf eine jährliche zytologische Testung (der PAP-Test) und die klinische Untersuchung.
    - Frauen ab 35 Jahren können alle 3 Jahre die klinischen Untersuchung und eine Kombination aus PAP-Test und HPV-PCR (Ko-Testung) nutzen.
  • Unabhängig vom Einladungsschreiben können Frauen auch nach dem 65. Lebensjahr die Vorsorge nutzen.
  • Die weitere Abklärung auffälliger Befunde ist, ebenfalls zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung, möglich.

Abrechnung und Anforderung

Die gesamte Vergütung ist extrabudgetär. Damit belasten die Laboruntersuchungen belasten nicht den Fallwert.

  • Für die Früherkennungsuntersuchungen: Gebührenordnungsposition (GOP) 01762 für die Zytologie, GOP 01763 für die HPV-PCR
  • Für die Abklärungsdiagnostik bei auffälligem Befund
    - GOP 01766 für die Zytologie, GOP 01767 für die HPV-PCR
    - GOP 01768 für die Histologie nach einer Aufklärungskolposkopie

Die zytologische Untersuchung kann mit dem PAP-Test oder mit der Dünnschichtzytologie durchgeführt werden.

Abrechnung in der Frauenarztpraxis

  • GOP 01760 Untersuchung und Dokumentation ohne Abstrich 159 Punkte | € 17,47
  • GOP 01761 Untersuchung und Dokumentation. 179 Punkte | € 19,67
  • GOP 01764 Abklärungsdiagnostik nach auffälligem Befund. 67 Punkte | € 7,36. Mit dieser Ziffer kann die Praxis die Probenentnahme für die Abklärungsdiagnostik nach auffälligem Befund abrechnen. 
  • GOP 01765 Abklärungskolposkopie zur Abklärung auffälliger Befunde. 658 Punkte | € 72,30. Nur mit entsprechender Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung.. 

Ab 01. Oktober 2020 muss dokumentiert werden. Ohne diese Dokumentation darf die Leistung nicht mehr abgerechnet werden, da sie dann nicht vollständig erbracht ist. 

Unterschiede zwischen den Ziffern 01760 und 01761

Die GOP 01760 ersetzt die GOP 01730 (Krebsfrüherkennung bei der Frau). Mit dieser GOP rechnet die Praxis die Krebsvorsorge ohne Abstrich ab, dass beschriebene neue Früherkennungsprogramm (mit Abstrich) mit der GOP 01761. Sie ist im Krankheitsfall nicht neben 01761 berechnungsfähig.

So kann die Praxis nach den neuen Regelungen abrechnen: 

  • 01761 bei den 20 - 34 Jährigen. Wünscht die Frau keinen Abstrich, die GOP 01760.
  • Alle 3 Jahre bei den ab 35 Jährigen die Untersuchung nach dem neuen Programm mit der GOP 01761. In den beiden Jahren dazwischen die Untersuchung nach der GOP 01760. Als Beispiel: 2020 GOP 01761 | 2021 GOP 01760 | 2022 GOP 01760 | 2023 wieder die 01761.

So haben auch über 35-jährige die Möglichkeit eine jährliche Krebsvorsorge zu nutzen, als Kassenleistung. Wünschen die Patientinnen zusätzlich die zytologische und/oder die HPV-Untersuchung, müssen diese als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angeboten werden. 

Auch nach zervixerhaltender Partialhysterektomie können Frauen wieder an der Früherkennung teilnehmen. Kann kein für die Untersuchung notwendiges Gewebematerial entnommen werden, ist das die Vorsorge ohne Abstrich, die mit der GOP 01760 abgerechnet wird.

Leistungen im Zuge der Nachsorge werden, wie bisher, als kurative Leistungen abgerechnet.

Angefordert werden die Zytologie und die HPV-PCR mit dem Muster 39. 

Neu ist, dass in der ersten Zeile des Freitextfeldes „Gyn. Diagnose" einer der folgenden neuen Kodes angegeben werden soll:

  • P-HPV: nur HPV-Test im Primärscreening
  • P-Zyto: nur zytologische Untersuchung im Primärscreening
  • P-KoTest: Ko-Test im Primärscreening
  • A-HPV: nur HPV-Test in der Abklärung
  • A-Zyto: nur zytologische Untersuchung in der Abklärung
  • A-KoTest:  Ko-Test in der Abklärung

Mit dem Kode fordert die Praxis gezielt an, z. B. ein Primarscreening oder die Aufklärungsdiagnostik. So wird sichergestellt, dass der Zytologe die gewünschte Untersuchung durchführt und entsprechenden interpretiert.

Die von der KBV und dem GKV-Spitzenverband festgelegten Kodes gelten bundesweit.

Hier finden Sie die Information als PDF:

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Weitere Informationen auf der KBV-Homepage.

Krankheitsfall, Betriebsstättenfall, Arztfall

Krankheitsfall

Definition

  • umfasst das aktuelle sowie die drei nachfolgenden Kalendervierteljahre
  • die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Gebührenordnungsposition folgen

Das bedeutet, wird eine Leistung mit der Einschränkung „einmal im Krankheitsfall“ z. B. am 15. April 2020 abgerechnet ist das 2. Quartal 2020 das aktuelle Quartal. Die drei nachfolgenden Quartale sind dann Q3 und Q4 2020 sowie Q1 2021. Damit darf diese Leistung frühestens wieder am 01.04.2021 abgerechnet werden.

Betriebsstättenfall
Wichtig ist diese Definition für Praxen mit mehreren Betriebsstätten. In diesem Fall kann die Praxis Leistungen, die auf den Betriebsstättenfall beschränkt sind, mehrfach abrechnen.

Er ist definiert als 

  • Behandlung desselben Versicherten 
  • in einem Kalendervierteljahr 
  • durch einen oder mehrere Ärzte derselben Betriebsstätte oder derselben Nebenbetriebsstätte 
  • zu Lasten derselben Krankenkasse 
  • unabhängig vom behandelnden Arzt

Übersetzt ist das der Patient den die Praxis, egal durch welchen Arzt an einer Betriebsstätte versorgt. Behandeln z. B. ein Allgemeinmediziner, ein Urologe und ein Chirurg den Patienten an der Betriebsstätte der Praxis ist das ein Betriebstättenfall. Wird der Patient dann in einer anderen Betriebsstätte der Praxis versorgt, verursacht er dort einen neuen Betriebsstättenfall. Somit kann ein Patient mehrere Betriebsstättenfälle verursachen. 

CAVE:

  • Wird er dort vom selben Arzt behandelt, entsteht aber kein neuer Arztfall, denn dieser ist definiert als „die Behandlung desselben Versicherten […] unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte
  • Der Patient bleibt ein Behandlungsfall, der definiert ist als die Behandlung desselben Versicherten durch dieselbe Arztpraxis. Auch eine Praxis mit mehreren Betriebsstätten gilt im EBM als eine Arztpraxis.

Für die Einzelpraxis hat der Betriebstättenfall keine Bedeutung. Diese hat nur eine Betriebsstätte und damit sind der Behandlungsfall und der Betriebsstättenfall faktisch identisch. 

Arztgruppenfall

Der Arztgruppenfall ist eine neue Falldefinition, die im Zuge des Terminservice- und  Versorgungsgesetztes (TSVG) eingeführt wurde. 

Definition

  • umfasst die Behandlung desselben Versicherten
  • durch dieselbe Arztgruppe einer Arztpraxis 
  • in demselben Kalendervierteljahr
  • unabhängig von der Betriebsstätte
  • zu Lasten derselben Krankenkasse

Zu einer Arztgruppe gehören die in der Präambel des jeweiligen Kapitels genannten Fachrichtungen z. B. im Kapitel 11 (Humangenetischen Gebührenordnungspositionen) die Fachärzte für Humangenetik, Vertragsärzte mit der Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik und Vertragsärzten, die Auftragsleistungen des Kapitels 11 erbringen und über eine Genehmigung zur Abrechnung der Gebührenordnungspositionen dieses Kapitels verfügen.

Die einzige Ausnahme betrifft das Kapitel 13 (Fachärztliche Innere Medizin) mit seinen Unterabschnitten. Die in den Präambeln der Unterabschnitte genannten Facharzt- bzw. Schwerpunktbezeichnungen Stellen auch jeweils eine Arztgruppe dar. Somit umfasst das Kapitel insgesamt 9 Arztgruppen. 

Konkret bedeutet diese neue Definition: Hat eine Leistung die Einschränkung „einmal im Arztgruppenfall“ darf diese Ziffer in einer Praxis mit z. B. drei Hausärzten nur einmal abgerechnet werden, selbst wenn der Patient von allen Ärzten behandelt wurde. Kooperieren in der Praxis z. B. ein Hausarzt und ein Kardiologe, können beide Ärzte diese Ziffer abrechnen, wenn sie den Patienten beide behandelt haben.  

Wir verwenden den Begriff Praxis als Überbegriff für Einzelpraxen, Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinischen Versorgungszentren. 

Diese Falldefinitionen Arztfall, Krankheitsfall, Betriebsstättenfall und Arztgruppenfall gibt es nur im EBM - in der GOÄ existieren sie so nicht.

Seit 01.07.2020: eArztbrief wird zusätzlich vergütet – Postversand abgewertet

Im Zuge der Digitalisierung im Gesundheitswesen bekommen die Praxen ab 01. Juli die Versendung von eArztbriefen zusätzlich extrabudgetär vergütet. Gleichzeitig wird es in Zukunft nur noch eine Ziffer für die Versendung von Briefen geben. Alle anderen Ziffer und die Ziffer für Kopien (40144) werden gestrichen.

eArztbrief

EBM-Ziffern:

  • 86900 Versand eArztbrief 0,28 cent
  • 86901 Empfang eArztbrief 0,27 cent

Der gemeinsame Höchstwert für beide Pauschalen beträgt 23,40 pro Arzt und Quartal. 

 

Neu ab 01.Juli 2020

EBM-Ziffer 01660 Strukturförderpauschale 10,99 cent pro versendetem eArztbrief.
Hier gibt es keine Höchstwerte. Der Arzt erhält dieses Honorar auch, wenn er den Höchstwert von € 23,40 erreicht hat. Die Ziffer wird, zunächst begrenzt bis 30.06.2023, extrabudgetär vergütet.

Vergütung KIM

Die eArztbriefversendung muss mit den Übermittlungsdienst KIM (Kommunikation im Medizinwesen) erfolgen. Für dessen Einrichtung erhält die Praxis einmal € 100,-, zusätzlich für die Betriebskosten pro Quartal € 23,40. 

Postversand und Fax
Die EBM-Ziffern 40120 – 40126 werden gestrichen.

Für den Versand von Briefen kann die Praxis unabhängig von Briefgröße und –gewicht die mit € 0,81 bewertete EBM-Ziffer 40110 (Porto-Kostenpauschale) berechnen. 

Für die Faxversendung gibt es ab 01. Juli 2020 die EBM-Ziffer 40111 (Fax-Kostenpauschale) bewertet mit 0,10 € (ab 01. Juli 2021 5 cent)

Beide Ziffern unterliegen einem gemeinsamen arztgruppenspezifischen Höchstwert. Für Haus- und Kinderärzte beträgt dieser z. B. € 38,88.

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Abrechnung Videosprechstunde

Grundsätzlich werden bei einer Videosprechstunde die „normale“ Versicherten– Grund- oder Konsiliarpauschale und, wenn die entsprechenden Abrechnungsbedingungen vorliegen, die jeweiligen Zuschläge abgerechnet.

Weitere Details
  • Ausgenommen sind bei den Versicherten – Grund- und Konsiliarpauschalen die EBM-Ziffern 03030, 04030, 12220, 12225.
  • Die Abrechnung ist ohne vorherigen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt möglich.
  • Ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt erfolgt ein Abschlag zwischen 20% und 30%, abhängig von der Arztgruppe – diesen nimmt die KV in der Abrechnung vor.
  • Fälle ohne persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt markiert die Praxis mit der Pseudo-EBM-Ziffer 88220.
  • Die Anzahl der Behandlungsfälle ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt ist auf 20% beschränkt – diese Beschränkung ist für das 2. und 3. Quartal 2020 aufgehoben (s. o.). 

Folgende Zusatzpauschalen können, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, abgerechnet werden

  • EBM-Ziffern 03040 und 04040 (Wahrnehmung hausärztlicher Versorgungsauftrag)
  • EBM-Ziffern 03060 und 03061 (Zuschläge nichtärztliche Praxisassistenten)
  • EBM-Ziffer 06226 (Zuschlag Behandlung konservativ tätige Hautärzte)
  • Zuschläge für die fachärztliche Grundversorgung (PFG-Zuschläge)

Videosprechstunden werden beim Chronikerzuschlag berücksichtigt. Haus- und Kinderärzte erhalten den Zuschlag (EBM-Ziffern 03220-22 und 04220-22) auch, wenn ein oder zwei der drei erforderlichen Arzt-Patienten-Kontakte per Videosprechstunde stattfinden.

Die speziellen „Videosprechstundenziffern“

  • 01442 Videofallkonferenz mit der / den an der Versorgung des Patienten beteiligten Pflege(fach)kraft / Pflege(fach)kräften gemäß Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) | 86 Punkte (€ 9,45). Dreimal im Krankheitsfall und nur wenn in den letzten drei Quartalen (inkl. des aktuellen) ein aktueller Arzt-Patienten Kontakt in derselben Praxis stattgefunden hat.
  • 01444 Zuschlag Authentifizierung, einmal im Behandlungsfall | 10 Punkte (€ 1,10), Vergütung bis 30.09.2021 extrabudgetär.
  • 01450 Zuschlag Videosprechstunde (Technik-Zuschlag) für einen Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä bei Kontaktaufnahme durch den Patienten, je Arzt-Patienten-Kontakt | 40 Punkte (€ 4,39*) | Höchstwert 1.899 Punkte.
  • 01451 Anschubförderung für Videosprechstunden gemäß Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) im Rahmen der Betreuung von Patienten in der haus-/fachärztlichen Versorgung, je Arzt-Patienten-Kontakt. Voraussetzung ist, dass die Praxis mindestens 15 Patienten in der Videosprechstunde betreut. | 92 Punkte ( € 10,11*) | Höchstwert 4620 Punkte, Vergütung bis 30.09.2021 extrabudgetär.

Mögliches zusätzliches Honorar

Werden mindestens 15 Patienten im Quartal in einer Videosprechstunde betreut, kann die Praxis alle drei Ziffern abrechnen. Das ergibt ein zusätzliches Honorar von € 15,60* pro Patient.

Diese Summe steigt bei jedem weiteren Arzt-Patienten Kontakt um € 14,50*, da die EBM-Ziffern 01450 und 01451 einmal je Arzt-Patienten Kontakt berechnet werden können.

Die EBM-Ziffer 01451 muss nicht von der Praxis abgerechnet werden. Diese ergänzt die KV, wenn in der Praxis-Abrechnung die EBM-Ziffer 01450 mindestens fünfzehnmal enthalten ist.

Betreut die Praxis weniger als 15 Patienten, beträgt das zusätzliche Honorar für jeden Patienten € 5,49* (EBM-Ziffer 01444 + 01450). Bei jedem weiteren Arzt-Patienten-Kontakt kommen weitere € 4,39* für die EBM-Ziffer 01450 hinzu.

EBM-Ziffer 51022 – ein Sonderfall

Die EBM-Ziffer 51022 (Betreuung eines Patienten im Rahmen einer Videosprechstunde, einmal im Behandlungsfall | 88 Punkte (€ 9,52*) kann bei speziellen Indikationen in der Verlaufskontrolle nach operativen Eingriffen mittels Videosprechstunde abgerechnet werden. Um die Ziffer abzurechnen ist ein vorheriger persönlicher Arzt-Patientenkontakt erforderlich.

Weitere Informationen finden Sie auf der Homepage der KBV.

*Die Beträge beziehen sich auf den aktuellen Punktwert 10,9871 Cent.

 
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