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Orthostase-Test

Info:

Orthostase gehört zu den zahlreichen Faktoren, die das Renin-Angiotensin-System beeinflussen.

Die Ausschüttung von Aldosteron erfolgt hauptsächlich über die Kaskade Renin-Angiotensinogen – Angiotensin I (Substrat für „angiotensin converting enzyme“) – Angiotensin II, die beim Aufrichten von der liegenden in die stehende Position aktiviert wird. Zu einem geringen Anteil vermag auch ACTH die Aldosteronausschüttung zu stimulieren. Entsprechend der zirkadianen Rhythmik von ACTH ist dieser Effekt morgens am ausgeprägtesten und nimmt dann im Verlauf des Vormittags ab. Während der idiopathische Hyperaldosteronismus noch partiell auf einen Angiotensin-II-Reiz und damit auch auf Orthostase hin mit einer Aldosteronausschüttung reagiert, erfolgt die Aldosteronausschüttung beim APA (= M. Conn) in der Regel Angiotensin-II-unabhängig und korreliert allenfalls noch mit dem zirkadianen Rhythmus der ACTH-Ausschüttung.

Beinhaltet folgende Untersuchungen: Cortisol (Serum (S))
Aldosteron (EDTA-Blut (EB))
Renin (EDTA-Plasma gefroren (EP))
Präanalytik/Hinweise:

Die Aldosteronausschüttung beim APA erfolgt in der Regel Angiotensin-II-unabhängig und korreliert mit dem zirkadianen Rhythmus der ACTH-Ausschüttung. Jedoch verhalten sich 30 - 50% aller APA entgegen dieser Regel und zeigen im Orthostasetest einen Aldosteronanstieg (falsch positive Zunahme um bis zu 70%). Umgekehrt kann man bei einer Nichtzunahme des Aldosterons im Orthostasetest (d. h. Abnahme oder Konstanz des Aldosteronspiegels) mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit von einem APA (oder allenfalls noch von einer der seltenen Entitäten des primären Hyperaldosteronismus) ausgehen und einen IHA ausschließen. Grund ist, dass ein IHA immer mit einer Zunahme des Aldosterons im Orthostasetest einhergeht.

Einfacher ausgedrückt: Der Orthostasetest hat bei folgender Konstellation die größte diagnostische Bedeutung: Ausschließlich die Nichtzunahme von Aldosteron im Orthostasetest und der gleichzeitige Nachweis eines einzelnen Nebennierenadenoms in der Bildgebung berechtigen zur sicheren Annahme und Lokalisation eines APA und damit zur chirurgischen Therapie. Alle anderen Konstellationen erfordern zur genauen Diagnostik einen Nebennierenvenenkatheter. Allerdings fordert die aktuelle Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Hyperaldosteronismus, dass aus Sicherheitsgründen vor einer operativen Therapie zur Bestätigung der Diagnose eines APA ebenfalls immer eine selektive Nebennierenvenenblutentnahme mit Bestimmung des Aldosteron-/Cortisol-Quotienten erfolgen soll (Funder JW et al.: J Clin Endocrinol Metab; 93(9): 3266-3281, 2008).

Indikation/Bedeutung:

Der Test sollte nur zur weiteren differenzialdiagnostischen Abklärung bei Patienten durchgeführt werden, bei denen die Diagnose eines primären Hyperaldosteronismus schon gestellt ist.

Die häufigsten Ursachen in der Differenzialdiagnose des primären Hyperaldosteronismus sind:

  • Aldosteron-produzierendes Nebennierenrindenadenom (= APA, ca. 30 - 50% der Fälle)
  • Bilaterale Nebennierenrindenhyperplasie (= idiopathischer Hyperaldosteronismus (IHA) ca. 50 - 70% der Fälle)

Raritäten sind demgegenüber:

  • Die uni- oder bilaterale makronoduläre Hyperplasie (= MNH, auch im Rahmen des sog. Carney Komplexes (= familiäres Myxomsyndrom; nicht verwechseln mit Carney-Syndrom)
  • Der Glucocorticoid-supprimierbare Hyperaldosteronismus (= GSHA)
  • Das Aldosteron-produzierendes Nebennierenkarzinom
Vorbereitung:

Vor dem Test ist eine möglicherweise bestehende Hypokaliämie mindestens 1 Woche vorher z. B. durch Substitution auszugleichen (deshalb vor dem Test Messung des Kaliums empfohlen). Eine kochsalzarme Diät (da hierunter Reninstimulation größer als Aldosteronstimulation) sollte mindestens 1 Woche vor dem Orthostase-Test unterbrochen werden und die Natriumchloridzufuhr auf täglich mindestens 9 g (der durchschnittliche Bundesbürger nimmt ohnehin täglich 12 - 15 g Natriumchlorid zu sich!) festgelegt werden. Aldosteronrezeptorantagonisten (Spironolacton, Eplerenon und Amilorid) sollten mindestens 4 Wochen vor dem Test abgesetzt werden, ACE-Hemmer, Betablocker und Thiazid- sowie Schleifendiuretika und Sartane sollten nach Möglichkeit mindestens 2 Wochen vor dem Test abgesetzt werden, auch auf Lakritz sollten die Personen in diesem Zeitraum verzichten. Alpha-Blocker, Kalziumkanalblocker und direkte Vasodilatatoren können zur Blutdrucksenkung eingesetzt werden.

Der Test sollte nur nach mehrstündiger strikter Bettruhe (optimal über Nacht) und bei ausgeglichenem Wasser- und Elektrolythaushalt durchgeführt werden.

Fakultativ Morgentoilette zwischen 5 und 6 Uhr, danach streng liegende Position von 6 - 8 Uhr (deshalb stationäre Aufnahme am Vortag sinnvoll).

Um 7.30 Uhr Legen einer 18-G-Kanüle zwecks späterer stressfreier Blutabnahme.

Durchführung:
  • Der Patient bleibt bis zur ersten Blutentnahme liegen
  • 8 Uhr: Bestimmung der Basalwerte von Aldosteron, Renin und Cortisol. (Probe 0)
  • Anschließend folgen 2 oder 4 Stunden Orthostase (Herumlaufen)
  • Nach 2 oder 4 Stunden Orthostase erfolgt um 10 bzw. 12 Uhr die erneute Blutentnahme (Probe 1)
  • Jeweils 3 ml EDTA-Plasma gefroren und 1 ml Serum von jeder Probe einsenden
Interpretation:

Zur Bewertung werden die Werte nach der Orthostasephase mit den korrespondierenden basalen Werten hinsichtlich Abnahme oder Zunahme verglichen. Die Zu- bzw. Abnahme von Aldosteron wird im Orthostasetest qualitativ bewertet.

Voraussetzung für die zuverlässige Testinterpretation ist ein adäquater orthostatischer Reiz (-Anstieg des Renins) und ein Abfall von ACTH während des Vormittags (-Abfall von Cortisol). Die Bestimmung von Renin und Cortisol parallel zum Aldosteron ist deshalb aus Plausibilitätsgründen unbedingt anzuraten

Aldosteron-produzierendes Adenom (auch APA)
Basal: Aldosteron deutlich erhöht, Renin erniedrigt bis niedrig normal
Orthostase: Unter Orthostase steigt der Aldosteronwert nicht an oder fällt ab.
Ein „klassischer Aldosteronabfall“ weist diagnostisch stark auf ein Adenom hin,allerdings kann es auch beim Adenom zu einem Anstieg des Aldosterons kommen

Idiopathischer Hyperaldosteronismus (NNR-Hyperplasie)
Basal: Aldosteron grenzwertig bis deutlich erhöht, Renin erniedrigt bis niedrig normal
Orthostase: Anstieg des Aldosterons um mehr als 30%, in der Regel Anstieg um mehr als 200%.

Patienten mit einer makronodulären Hyperplasie oder einem Glucocorticoid-supprimierbaren Hyperaldosteronismus verhalten sind im Test ähnlich wie Patienten mit einem APA. Wird bei gesunden Personen ein Orthostase-Test durchgeführt, kommt es ausgehend von einem normalen Aldosteronbasalwert zu einem deutlichen Anstieg von Aldosteron und Renin (in der Regel auch hier ein Aldosteronanstieg von > 200%).

Klinische Bemerkungen:

Verhalten von Aldosteron, Cortisol und Renin nach Orthostase bei Gesunden und Patienten mit IHA oder APA.

Physiologische Reaktion oder IHA
Aldosteron: Zunahme aufgrund Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
Cortisol: Abnahme, dient der Plausibilitätskontrolle zum Nachweis der ACTH-Abnahme während des Vormittags.
Renin: Zunahme, dient der Plausibilitätskontrolle zum Nachweis des orthostatisch bedingten Reninanstiegs

APA-typisch
Aldosteron: Abnahme bzw. konstant, da das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System keinen Einfluss mehr hat. Stattdessen kann der Aldosteronspiegel ACTH-abhängig sein.
CortisoL Abnahme, dient Plausibilitätskontrolle zum Nachweis der ACTH-Abnahme während des Vormittags.
Renin Zunahme, dient der Plausibilitätskontrolle zum Nachweis des orthostatisch bedingten Reninanstiegs.