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Hungerversuch

Info:

Der Versuch einer absoluten Nahrungskarenz sollte zum sicheren Ausschluss eines Hyperinsulinismus für 72 Stunden geplant werden, wobei Blutproben für die simultane Bestimmung von Glucose, Insulin und C-Peptid zu bestimmten Zeiten abgenommen werden. Bei Nahrungskarenz fallen die Insulinwerte kontinuierlich ab. Gleichzeitig stabilisiert sich der Blutzuckerspiegel und bleibt bei Normalpersonen in der Regel bei Werten > 40 mg/dl. Bei Patienten mit einem Insulinom werden hingegen niedrigere Glucose-Konzentrationen im Blut erreicht. Auch der Insulin-Spiegel sinkt nicht im physiologischen Ausmaß ab. Dies zwingt häufig dazu, den Test vorzeitig abzubrechen.

Besonderheiten im Kindesalter

Bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern wird der Hungerversuch über maximal 24 Stunden im Rahmen einer Hypoglykämie-Diagnostik durchgeführt.

Beinhaltet folgende Untersuchungen: Glucose (Serum (S))
Proinsulin, intaktes (Serum (S))
C-Peptid (Serum (S))
Insulin (nüchtern) (Serum gefroren (S))
Präanalytik/Hinweise:

Die Diagnose einer symptomatischen hyperinsulinämischen Hypoglykämie kann nur bei sehr hohen Insulinspiegeln und Nachweis der sog. Whipple-Trias (Hypoglykämie, neuroglykopenische Symptome, Besserung nach Glucosegabe) spontan oder während des Hungerversuches gestellt werden. Niedrige Blutzucker-Werte allein sind kein hinreichendes Kriterium.

Der Cut-off-Wert von 45mg/dl in der Auswertung des Hungerversuchs ist ein klinischer Erfahrungswert. Manche Patienten zeigen subtile Symptome der Neuroglukopenie (z. B. Verlangsamung, Müdigkeit) schon bei höheren Blutzucker-Werten und erfüllen so die Bedingungen der Whipple-Trias.

Ein erhöhter Insulinspiegel bei niedrigem C-Peptid deutet meist auf eine exogene Zufuhr von Insulin oder insulinotropen Pharmaka hin. Auch Insulinautoantikörper können zu einem ähnlichen Bild führen.

 

Abbruchkriterien:

  • Glucose 45mg/dl und Hypoglykämie-Symptome
  • Glucose 40mg/dl in zwei aufeinanderfolgenden Blutentnahmen, auch ohne Hypoglykämie Symptomatik
  • unerträglicher Hunger, neurologische Symptome, Incompliance
  • Zerebrale Krampfanfälle.

 

Bei Patienten unter Therapie mit hohen Biotin-Dosen (> 5 mg/Tag) sollte die Probenentnahme mindestens 8 h nach der Applikation erfolgen, da hohe Biotin-Gaben die Insulin und C-Peptid-Bestimmung stören können.

 

Indikation/Bedeutung:
  • Provokationstest zur Erkennung eines Insulinoms
  • Abklärung hypoglykämischer Erscheinungen

Kontraindikation

  • Schwere Akuterkrankungen
  • Herabgesetzte Glukoneogenese bei höhergradiger Leberinsuffizienz
  • Bekannte Epilepsie
Nebenwirkungen:

Gefahr der Unterzuckerung mit Bewusstseinstrübung bis hin zum hypoglykämischen Koma und Krampfanfällen.

Vorbereitung:

Der Test wird während eines (intensiv-) stationären Aufenthalts durchgeführt. Röhrchen für venöse Blutzuckerbestimmungen, Insulin, C-Peptid, fakultativ Sulfonylharnstoffe, fakultativ Proinsulin; 20%ige Glucoselösung bereitstellen. Nachtdienst (Arzt und Pflegekräfte) über den Patienten informieren.

Durchführung:

Nach normaler Abendmahlzeit wird ab 24 Uhr eine absolute Nahrungskarenz für maximal 72 Stunden eingehalten. Notwendig ist die reichliche Zufuhr „kalorienfreier“ Flüssigkeit (2 bis 3 l/Tag), kein Koffein. Bei Beginn des Tests morgens gegen 7 Uhr darf der Patient vorher ein leichtes Frühstück zu sich nehmen. Keine strenge Bettruhe bei Wohlbefinden und normalen Blutzuckerwerten (BZ) notwendig, unter Beaufsichtigung ist auch Bewegung außerhalb des Zimmers erlaubt. Fällt im Verlauf des Tests der Blutzucker unter 60 mg/dl, sicherheitshalber Bettruhe und Monitorüberwachung.

Zu Beginn des Tests dem nüchternen Patienten eine Verweilkanüle anlegen.

  • Blutentnahme zu Beginn des Tests für Basalwerte (= Probe 0: Glucose, Insulin, C-Peptid, fakultativ auch Proinsulin), zusätzlich wird der Blutzucker vor Ort gemessen (Blutzucker-Stix). Im weiteren Verlauf werden zu den jeweils angegebenen Zeiten (alle 4 Stunden) dieselben Parameter abgenommen. Infusion von NaCl 0,9% ca. 500 ml/Tag.
  • Alle 3 Stunden Blutzucker-Stix oder bei Hypogklykämiesymptomen
  • Bei einer Glucose-Konzentration unter 60 mg/dl sollen engmaschige Kontrollen (jede Stunde) vorgenommen werden, einmalig Urin für Sulfonylharnstoff- und Glinidanalytik, ab jetzt alle 60 Minuten Blutzucker-Stix auf Station
  • Bei einer Glucose-Konzentration unter 50 mg/dl sofort venöse Blutentnahme, diese weiterhin stündlich, ab jetzt alle 30 Minuten Blutzucker-Stix auf Station
Interpretation:

Stoffwechselgesunde (Normalpersonen)

  • Gewöhnlich kein Abfall der Glucosewerte 40mg/dl, nur selten zwischen 30 und 40, aber ohne Hypoglykämie-Symptomatik
  • Insulinspiegel erreichen nach 60 bis 70 Stunden Werte unter 6 µU/ml, C-Peptid 0,7ng/ml
  • Insulin/Glucosequotient (µU/ml, mg/dl) 0,30

Organischer Hyperinsulinismus (Inselzelladenom, Inselzellkarzinom)

Entscheidend ist der Nachweis eines sehr hohen Insulinspiegels bei gleichzeitig nachgewiesener Hypoglykämie (<40-45mg/dl). Dazu wird der Quotient aus Insulin (µU/ml) und Blutzucker (mg/dl) gebildet: >0,30 (Norm: <0,25). Ein wichtiges Kriterium ist die Verlaufsbeurteilung des Insulin/Glucosequotienten während des Hungerversuchs. Im Verlaufe des Versuchs Anstieg des Quotienten beim Insulinom-Patienten, beim Gesunden bleibt der Quotient konstant

Die Glukagongabe und der folgende Blutzucker-Verlauf nach 72 Std. erhöhen die diagnostische Sicherheit. Bei Patienten ohne Hyperinsulinismus sind die hepatischen Glykogenreserven nach 72 Stunden depletiert. Glukagon führt nicht zu einem signifikanten Blutzucker-Anstieg. Erhöht sich die Blutzucker-Konzentration nach Glukagongabe jedoch um mindestens 25mg/dl (1,4mmol/l), spricht dies für das Vorliegen eines pathologischen Hyperinsulinismus.

Blutzucker <45mg/dl und C-Peptidspiegel >0,72ng/ml (>0,2mmol/l): beweisend für einen endogenen Hyperinsulinismus.

Klinische Bemerkungen:

Bei Patienten mit Insulinom sinkt der Blutzuckerspiegel zumeist schon innerhalb von 12 - 24 Stunden ab. Der Hungerversuch ist der beste diagnoseweisende Test für das Insulinom: bis zu 98% der Insulinome können nachgewiesen werden. Andere Verfahren wie der Tolbutamid- oder der C-Peptid-Suppressions-Test werden in Deutschland kaum angewandt.

Eine durch Einnahme von Sulfonylharnstoffen ausgelöste Hypoglycaemia factitia geht mit vergleichbaren Laborwerten einher, wie sie bei Patienten mit Insulinom beobachtet werden. In diesem Fall kann die zusätzliche Messung von Sulfonylharnstoffen im Blut hilfreich sein.

Insulinome sind selten: ca. 0,4 Fälle pro 100.000. Insulinome kommen isoliert oder als Teil einer Multiplen endokrinen Neoplasie vom Typ 1 (MEN1, Wermer-Syndrom) vor.

Zur Hypoglykämiediagnostik gehört zwingend der Ausschluss einer durch Sulfonylharnstoffe oder Insulininjektion herbeigeführten faktitiellen Hypoglykämie. Darüber hinaus muss im Einzelfall eine paraneoplastische (z. B. durch IGF-II vermittelte) Hypoglykämie als Diagnose in Betracht gezogen werden.

Häufige Fehler:
  • Bildgebende Diagnostik bereits vor dem biochemischen Nachweis einer inadäquaten Insulinsekretion
  • Überstürzter Testabbruch bei unspezifischen Symptomen
  • Übersehen einer durch orale Antidiabetika induzierten Hypoglykämie