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Fludrocortisonsuppressionstest

Info:

Der orale Fludrocortison-Suppressionstest wird neben dem Kochsalzinfusionstest, dem oralen Kochsalzsuppressionstest und dem Captoprilsuppressionstest zur Bestätigung eines klinisch und/oder im ARQ-Screening vermuteten primären Hyperaldosteronismus herangezogen.

Obwohl er als Goldstandard gilt, sollte aufgrund der großen Risiken in der Testdurchführung bei starkem klinischen Verdacht und positivem ARQ (Aldosteron/Renin-Quotient) zunächst ein einfacherer Bestätigungstest (First-Line-Test) gewählt werden. Hier ist insbesondere der Kochsalzinfusionstest zu empfehlen.

Beim Fludrocortison-Suppressionstest wird durch das exogen zugeführte Mineralkortikoid Fludrocortison und eine kochsalzreiche Diät bzw. Natriumchloridsupplementation die Bildung von Angiotensin II indirekt gehemmt. Es ist der dominante Stimulus für die aldosteronproduzierenden Zellen der Zona-glomerulosa. Indirekt deshalb, weil tatsächlich die Reninfreisetzung reduziert wird, des stärksten Stimulus für die Angiotensin II-Freisetzung.

Neben Angiotensin II wirken auch noch Kalium und ACTH – wenngleich in geringerem Maße – direkt an den Zona-glomerulosa-Zellen aldosteronfreisetzend. Fludrocortison unterdrückt auch diese beiden Stimuli, indem es Kalium senkt und ACTH supprimiert.

In letzter Konsequenz führt das dazu, dass auch in aufrechter Körperhaltung kaum mehr Aldosteron nachzuweisen ist.

Beinhaltet folgende Untersuchungen: Kalium (ISE) (Serum (S))
Natrium (ISE) (24h U) (Urin (U))
Cortisol (Serum (S))
Aldosteron (Serum (S))
Renin (EDTA-Plasma gefroren (EP))
Indikation/Bedeutung:
  • Bestätigung eines klinisch und/oder im ARQ-Screening vermuteten primären Hyperaldosteronismus. Nur der pathologische Ausfall eines – im Gegensatz zum ARQ spezifischeren Bestätigungstests, wie z. B. des oralen Fludrocortison-Suppressionstests – rechtfertigt die Diagnose eines primären Hyperaldosteronismus.
  • Unerwartet negativer First-line-Test. Hier sollte der Fludrocortison-Suppressionstest als sensitiverer und zugleich hochspezifischer Second-line-Bestätigungstest angeschlossen werden.

Kontraindikation

  • Schwere Herzinsuffizienz
  • Schwere KHK
  • Vorsicht bei unkontrollierbarer Hypertonie und/oder
  • Niereninsuffizienz
  • Hypokaliämie, wenn keine engmaschige Überwachung (6-stündlich) des Kaliumspiegels während des Fludrocortison-Suppressionstest möglich ist.
Nebenwirkungen:
  • QT-Zeitverlängerung
  • Linksventrikulär diastolische Relaxationsstörung
  • Hypokaliämie
  • Blutdruckanstieg
Vorbereitung:

Hinsichtlich der Medikamenteneinnahme gelten im Prinzip die gleichen Voraussetzungen wie für die Bestimmung des ARQ. Zur pharmakotherapeutischen Kontrolle eines Bluthochdrucks bieten sich demnach am ehesten ein Kalziumantagonist vom Verapamiltyp (z. B. 2x 120 mg retardiertes Verapamil) und ein Alpha1-Blocker (z. B. Pra-, Doxa- oder Terazosin) an. Für den Fludrocortison-Suppressionstest sollte wegen der oben beschriebenen Nebenwirkungen und der deshalb unabdingbaren engmaschigen Kontrolle von Blutdruck und Serumkalium ein 5-tägiger stationärer Aufenthalt anberaumt werden.

Durchführung:
  • Einnahme von 0,1 mg Fludrocortison für 4 Tage in einem 6-Stunden-Rhythmus mit Beginn i. d. R. um 10 Uhr an Tag 1 (danach 16, 22, 4 Uhr usw.).
  • Zur Einnahme muss während der Testphase eine NaCl-reiche Ernährung erfolgen um eine renale Na-Ausscheidung von mindestens 3 mmol (70 mg)/kg KG/24 Stunden zu erreichen. Da stationär durchgeführt, empfiehlt sich für das sichere Erreichen dieses Zielwertes die Gabe von sog. Schwedentabletten (eine enthält i. d. R. 4 mmol = 250 mg NaCl). Die Ausscheidung wird anhand einer 24-Stunden-Sammelurinuntersuchung von Tag 4 auf Tag 5 quantifiziert. Der Zielwert entspricht etwa der Exkretionsrate, wie sie auch beim oralen Kochsalzsuppressionstest angestrebt wird.
  • Engmaschige Kontrollen von Serumkalium (z. B. 6-stündlich) und Blutdruck (z. B. 6-stündlich) mit eventueller Kaliumgabe zur Erhaltung eines Kaliumserumspiegels von ca. 4 mmol/l
  • Am 5. Tag um 4 Uhr morgens Einnahme der letzten Fludrocortisondosis, Patient verbleibt bis 7 Uhr in liegender Position. Verweilkanüle spätestens um 4 Uhr zur stressfreien Blutentnahme.
  • Um 7 Uhr des 5. Tages bei dem noch liegenden Patienten Blutentnahme zur Cortisolbestimmung
  • Zwischen 7 und 10 Uhr des 5. Tages soll der Patient am besten durchweg, mindestens aber für 30 min zwischen 9:30 und 10 Uhr, in aufrechter Körperhaltung verbleiben (sitzend, stehend oder gehend).
  • Um 10 Uhr des 5. Tages bei aufrecht sitzender Körperhaltung Blutentnahme zur Bestimmung von Aldosteron, Renin und Cortisol.
Interpretation:

Für eine valide Bewertung des Tests müssen die in der Übersicht genannten 4 Voraussetzungen erfüllt sein.

Plausibilitätskontrolle

  1. Die renale Natriumexkretion (Ergebnis einer 24-Stunden-Sammelurinuntersuchung von Tag 4 auf Tag 5) muss > 3 mmol (= 70 mg)/kg KG/24 Stunden betragen
  2. Während des Tests muss eine Normokaliämie gewährleistet sein (Kalium im unteren Referenzbereich, also um 4 mmol/l)
  3. Um einen intervenierenden ACTH-stimulatorischen Effekt auf Aldosteron auszuschließen, muss das am Tag 5 um 7 Uhr gemessene Serumcortisol höher sein als das am Tag 5 um 10 Uhr gemessene Serumcortisol
  4. Zum Nachweis einer ausreichenden Reninsuppression muss die Reninkonzentration < 5,3 pg/ml sein.

Sind alle Bedingungen der Plausibilitätskontrolle erfüllt, so gilt ein Aldosteronwert von > 6 ng/dl (> 166 pmol/l) am 5. Tag als beweisend für einen primären Hyperaldosteronismus

Klinische Bemerkungen:

Der richtig durchgeführte Fludrocortisontest ist hinsichtlich Spezifität und Sensitivität den übrigen Bestätigungstests überlegen.

Die zuverlässige Durchführung des Fludrocortison-Suppressionstests ist im klinischen Alltag nicht einfach, zudem birgt der Test ernstzunehmende Gefahren.

Es empfiehlt sich deshalb, genau das oben skizzierte Testprotokoll einzuhalten und auch in Zeiten zunehmenden Kostendrucks einen 5-tägigen stationären Aufenthalt einzukalkulieren.